CURAÇAO – De Inspectie Gezondheidszorg heeft vandaag het rapport gepubliceerd over het duikongeluk op 19 mei bij Marie Pampoen. De Inspectie gaat vooral in op het functioneren van de geneeskundige keten. Inspecteur Jan Huurman noemt het ontbreken van de druktank als belangrijkste gemis.

Verder keek Huurman naar de eerste opvang op het strand, de ambulancedienst en de afdeling spoedeisende hulp van het SEHOS.

Druktank
De belangrijkste conclusie voor de geneeskundige keten betreft de ontbrekende druktank. De directie van het SEHOS valt aan te rekenen dat zij er niet voor heeft gezorgd dat de eerder wel functionerende druktank niet tijdig vervangen dan wel gereviseerd is. Dezelfde directie dient er zo spoedig mogelijk voor te zorgen dat deze functie voor het eiland weer operationeel wordt.

Regelgeving
In de loop van het onderzoek is naar voren gekomen dat op Curaçao onvoldoende regelgeving en handhaving bestaat om soortgelijke ongelukken in de toekomst te voorkomen. Hoewel dit aspect strikt genomen niet tot de competentie van de Inspectie Gezondheidszorg behoort, heeft de Inspectie toch gemeend hierover een aantal opmerkingen te maken, gezien de maatschappelijke relevantie.

[scribd id=124549700 key=key-27t1ar1g8pw2vi2qcfz6 mode=scroll]

37 reacties op “Rapport duikongeluk Debby van der Woude”

  1. Is er ooit aan Andy gevraagd wat de reden was dat ze zo diep zaten.
    Of kan hij door het ongeluk niet meer praten.

    Het is zo jammer dat we niet meer weten. Nu gaan mensen gissen naar wat er gebeurt is.
    Als alles bekend is kan je pas een oordeel geven.

  2. @ lokoloko. De duiker kan wel in leven blijven, maar vaak in een leven van minder kwaliteit vanwege verlammingen in benen, armen etc.

    En dat lot heeft Andy juist getroffen. Laten we met dit onderwerp stoppen. Beiden zijn met respectievelijk de dood en handicaps zwaar beboet en niets kan teruggedraaid worden.

  3. dasilva, op 08-02-2013 om 20:16

    Kan je wel vinden maar Bianca heeft wel een goed punt, hij was verantwoordelijk en heeft haar overgehaald zo diep te gaan. Vervolging lijkt mij dan ook op z’n plaats.

  4. Sorry hoor. De schuld ligt duidelijk bij Andy zelf als ervaren duikinstructeur. DE grens laag bij 18 meter en hij is naar 70 meter gegaan. Hij moest hebben geweten dat als er iets mis zou gaan dat hun langen gewoon daar zou barsten van de druk onderwater. Dus heeft de Sehos,ambulancepersoneel en de druktank geen enkele schuld aan de dood van dat meisje. Dit is gewoon dood eigen schuld. Leuk geprobeerd die schade vergoeding bij de verzekering te eisen.Helaas pindakaas. Laat dat meisje maar rustig in vrede slapen. De ervaren duiker wist dat wij op Curacao geen druktank hadden op dat moment en dat wist de meeste duikschoollhouders en namen daardoor ook geen grote risico’s met hun pupillen. Dit is de werkelijkheid en niet anders. Zaak gesloten.

  5. Mensen die Andy verdedigen. Het rapport zegt zelf. Andy is een ervaren duiker en duikinstructeur. Debby mag maar 18 meter diep. ze zaten op 70 meter dus bijna 4 keer zo diep waar de druk erg hoog is. Waarom zaten ze zo diep? Waarom is Andy zo diep gegaan met iemand terwijl hij dondersgoed weet dat dit levensgevaarlijk is?
    Wellicht kan Andy zelf uitleggen waarom hij zo diep was met iemand die dat niet mag?

    Hier lees ik niets over in de aanbevelingen.. Als ik 240 ga rijden met mijn auto hier en ik vlieg uit de bocht, krijgt de regering van Curacao hier ook de schuld van en het Sehos ook?

  6. Jongens deze reacties zijn allemaal niet nodig. lees het rapport goed niemand heeft schuld. ze moeten die klaploper van een Jan Huurman de schuld geven. dit rapport is gewoon opgesteld om niemand te beschuldigen en alles in de doofpot te steken. wie voelt zich geroepen om klacht neer te leggen tegen deze clown van een Jan.

  7. @Macambapretu en alle andere duik”experts” : Wanneer een onervaren duiker in paniek raakt, en dan als een een raket naar boven schiet, krijgt die bijna altijd een luchtembolie. Jullie kunnen wel blijven owehoeren over een decompressietank maar dat helpt de ongelukkige duiker met luchtembolie absoluut niet. Die gaat dood. Jullie kunnen lullen wat je wilt, die duiker is dood. Al staan er honderd decompressietanks op een rij.
    Een decompressietank is voor gevallen zoals de naam al zegt: DECOMPRESSEREN.
    Te lang op een te grote diepte zonder de vereiste decompressie gedaan te hebben. Dan kan men in een decompressietank mischien geholpen worden voor de gevolgen van het niet decompresseren.
    Weten jullie wel wat de gevolgen zijn van niet of niet voldoende decompresseren ?
    De duiker kan wel in leven blijven, maar vaak in een leven van minder kwaliteit vanwege verlammingen in benen, armen etc. Als de duiker heel snel in een decompressietank kan, en men heeft alle informatie over de diepte en tijdsduur, dan pas kan die duiker er mischien heelhuids uit komen.
    Duikscholen geven niet voldoende informatie en uitleg van de vele gevaren waaraan een duiker zich bloot stelt met het duiken. Zij zijn erop uit om snel geld te verdienen, door in een tweetal lessen al, een duikbrevet af te geven.
    Dus: een onervaren duiker in paniek, razend snel naar de oppervlakte is ten dode opgeschreven. Al staan er 100 decompressietanks op het strand met 100 ambulances en 100 artsen.

  8. kweet niet wat er precies is missgegaan,… maar vervolgen is zeker niet de weg…. mensen moeten het in zichzelf gaan vinden en zichzelf verantwoordelijk voelen….. vind vervolgen als insult to injury…… dingen laten rusten is waar genezing uiteingelijk daadwerelijk plaatsvind…… willen jullie net als de V.S. worden ofzo???!!! Dood door schuld,… Debbie had nee kunnen zeggen en Andy had nee kunnen zeggen……. heeft geen zin,.. bereikt er alleen nog meer ellende mee……

  9. Beste mensen,
    ik lees veel emoties en dat vind ik erg begrijpelijk.
    IEDEREEN heeft een mening. Weinigen hebben meegemaakt wat andy en Debby hebben meegemaakt. En de mensen eromheen.

    Feiten:
    Moeder van Debby heeft geneeskunde gedaan maar is geen arts.
    Arts die hielp op strand was een buitenlandse arts en nam actie zoals het nodig was
    Rapport is duidelijk op 2 dingen en heeft hierin gelijk. Er was en is geen druktank terwijl deze nodig is en er waren slachtoffers.
    Zowel andy als Debby waren gecertifceerd en bevoegd om te duiken binnen hun grenzen.
    Andy was geen instructeur op moment van die bewuste duik.

    Helaas kan Debby het niet meer navertellen maar zowel Debby als Andy wisten heel goed wat wel en niet mocht. Er is hier sprake van eigen risico die je aanvaart als je besluit om te gaan duiken.

    Duiken is te vergelijken met autorijden.
    Je mag een auto kopen zonder rijbewijs.
    je kan rijden zonder rijbewijs maar het mag niet.
    Indien je rijbewijs heb maar echt niet meer weet hoe het ging omdat je bv te lang geleden hebt gereden, weet niemand anders dan jij hoe dat zit. het is dan je eigen verantwoordelijkheid dat je in gevaar komt.
    Duiken is hierin nog veiliger, hier hou je je duiken bij in een logboek en kan je buddy met wie je verplicht bent om te duiken je vorderingen op naslaan.
    Net als met autorijden kan je overal te wereld een auto huren met je riijbewijs, als je maar betaalt. Of je ziek, moe of achterlijk bent vraagt niemand aan je. en je rijbewijs is geldig tot je dood miits je het op tijd vervangt.( trouwens zonder medische keuring)
    Elke duikorganisatie stelt regels aan het duiken die je moet volgen om gebreveteerd te raken. Het is ook in hun belang om deze te stellen anders duikt niemand en raken ze geld cq leden kwijt.

    Dat er een druktank moet zijn is evident. deze is nodig voor meer dan duikongevallen, maar brandwonden en suikerziekte behandeling hebben ook baat bij. Er is ondanks druk en allerlei valse beloftes geen druktank. Er was zelfs een petitiie met acties tot bij de minister zonder resultaat. Tot heden, geen druktank. in ieder geval geen werkende.

    Hoe dan ook, uit bovenstaand komen 3 dingen duidelijk naar voren.

    Duiken is veilig zolang je je aan de regels houdt
    Er dient een druktank te zijn voor ongevallen en andere behandelingen
    Het is met duikindustrie overal ter wereld herzellfde gesteld.

    Be good, be safe.

  10. Peter, jij slaat de spijker op zij kop.

    en vraag mij af hoe het CTB en zijn keurmerk of CHATA en zijn DIVE TASK FORCE over deze uitkomst denkt :/

    Laat de duikscholen hier buiten, en pak de schuldige aan!

  11. Allen,

    Het lijkt mij niet verstandig over een duikongeluk te discussieren waar wij niet bij zijn geweest. Alhoewel het riekt naar onverantwoordelijk gedrag (om het maar even voorzichtig uit te drukken) weten wij niet wat zich onder water heeft afgespeeld. Meestal als er eenmaal een grote fout wordt gemaakt wodt vervolgens fout op fout gestapeld. Dat er fouten gemaakt zijn, is duidelijk. Maar welke fouten, door wie etcetera is mij niet bekend. En zo te lezen iedereen hier verder ook niet.

    En een fout maken betekent niet ‘dood door schuld’, dat is wel een ‘enge’ conclusie!

    Respect voor de betrokkenen en laten we ons hier richten op het rapport. Daar gaat het artikel over. Niet of of de hoofdrolspelers wel of niet schuldig zijn.

    Dank!

  12. Een slecht geschreven rapport door iemand die niets van de duik industrie weet. Vooral de vergelijking met Bonaire is niet te maken, alsof daar alles beter gaat door zo’n tag. Je weet dan nog steeds niet of de persoon cdie voor je staat wel instructeur is. Elke duiker is verantwoordlijk voor zichzelf, daar begint het mee en daar zie ik niets over terug in het rapport. Verder heeft elke instructeur zijn verantwoordelijkheden tijdens elke duik, ook hier zie ik niets van terug, in deze duik heeft de instructeur onzorgvuldig gehandeld naar de duiker toe, ook hier zie ik niets van terug in het rapport. De soap over de druktank is een grote schande voor ons duik eiland maar niet terzake voor dit ongeval. De afstand tot de druktank en ongeval is inclusief transport naar Bonair nog steeds binnen de norm,m als je in Nederland duikt ben je soms nog verder verweiderd van een druktank. Om de schuld nu naar de Duikcentra’s te schuiven door te zeggen dat er een ongecontroleerd word gewerkt is ook een blamage, neem contact op met PADI, SSI of noem maar een organisatie en je zult horen dat er tot een zekere hoogte een controle is op de uitvoering van de cursussen. In zo”n grote industrie is het onmogelijk om elke cursus te controleren maar er word wel gocontroleerd. Kortom, dut rapport is incompleet. Doe het nogmaals, maar zorg dat er iemand bij de comissie zit die weet wat er echt speelt in de duik industrie. Conclusie zal en moet zijn, Dood door schuld. En geen duikcentrum of Duik tag of Duik instructeur kan tegen gaan dat idioten buiten de limieten gaan duiken.

  13. Diegene die schuldig is aan de dood van Debby van der Woude moet vervolgd worden. Het houden van doet er niet toe.

  14. Mag ik met alle respect voor Andy iedereen erop wijzen dat andy een instructeur is. Mijn vraag is alleen wat deed hij zo diep? En wat deed hij daar zo diep met een openwater duiker? Ik geloof best dT er geen opzet in het spel is maar als andy wijs is dan vertelt hij zijn verhaal en dan houden alle discussies hopelijk op en kunnen we hiervan leren.

  15. @ dasilva. Bianca, als ik ooit te weten kom wie jij bent dan sta ik niet voor me zelf in. Hoe durf je Andy, die zielsveel van Debby houdt, de dader te noemen.

    Het een sluit het ander niet uit en ook Andy is maar een feilbaar mens.

  16. @ muffdiver ik had het toch ook niet over de duiktank, lees de tekst als je commentaar wil geven, en nummer 1 duikbestemming, ik d8 het niet, Yap, Raja Ampat, Guam, Galapagos, Cocos Island, kan nog wel even doorgaan, Bonaire is zker niet slecht, maar sowiezo geen nummer 1

    @ loko loko een luchtembolie kan wel tegelijk geholpen worden in een deco tank, alleen zijn meeste bij de meeste longembolies gaat de lucht naar de hersens en is het vaak klaar, maar de lucht kan ook onder huid of achter de longen raken, long story short, elke decompressieaandoening (decompressie ziekte en longoverdruk verwonding) moet behandeld worden met toevoegen van 100 % zuurstof en behandling een tank

  17. @dasilva. een Duiker die tegen alle regels in te diep gaat en daarbij alle gevaren aan zijn laars lapt is schuldig aan dood door schuld. en is een schande voor het hele duiktoeristme op Curacao.
    Een druktank is voor noodgevallen. dus voor mensrn die zich aan alle regels houden, en waar toch iets misgaat, maar die kans is heel klein.
    en inderdaad dit meisje was alleen te redden door niet zo diep te gaan, en niet meer door een arts, tank of wat dan ook.

  18. @ dasilva; Graag even normaal. Kan me voorstellen dat er met dit soort zaken het nodige aan emotie boven komt, maar zoals de feiten nu op tafel liggen rondom dit trieste gebeuren is de reactie van Bianca toch wel verdedigbaar.

    Het zal nooit de bedoeling geweest zijn, maar het is uiteindelijk wel gebeurd en de consensus is toch wel dat de duik op de manier zoals die uitgevoerd is, niet verantwoord was. Lees ook even de reacties van de anderen.
    Indien jij het anders denkt te weten, of zeker weet, dan kan je dat gewoon zeggen zonder erbij enigszins te gaan dreigen, meer triestheid is niet nodig.

    Ik wens eenieder die hier op wat voor manier dan ook bij betrokken is veel sterkte.

  19. Of het haar had geholpen is vers twee, maar de overheid moet zich dood schamen, dat er geen werkende decompressietank op het eiland is. Maar ja, schaamtegevoel kent men absoluut niet (lange tenen wel) op dit eiland: je ouwehoert gewoon maar wat in het rond, geeft standaard altijd anderen de schuld, wist het niet, etc.etc. Dit geldt op dit eiland voor ALLES. Problemen worden dus gewoon nooit vlot en in een prettige sfeer opgelost.
    Gezondheid is trouwens iets waar de overheid compleet lak aan heeft, neem bijvoorbeeld de kankerverwekkende luchtvervuiling van Isla, Koraal Tabak,
    Een beschaafd land heeft ook 24/24 een DESKUNDIG medisch urgentie team voor handen voor dit soort situaties, verkeersongevallen, hartstilstanden, enz.
    Veel plezier trouwens met de gigapremie BZV : voor wat eigenlijk?
    En het compleet nieuwe ziekenhuis waar geen geld voor is.
    Ik zet in op een wèrkende decompressietank in het jaar 2020……..

  20. Ik ben geen duiker, ik snorkel hoogstens. Dus ik voorzie geen problemen of noodzaak van het gebruik van zo een tank. Maar duikers en duikscholen hebben er alle baat bij. Er is geen enkel initiatief of bijdrage richting een oplossing. In zo een geval moet de overheid denk ik maar het voortouw nemen in de vorm van een ‘duikbelasting’.

  21. @ Zorro; Heb het verhaal gelezen, het wordt weer omgedraaid, ben benieuwd wat er uit gaat rollen. Verlies lijden door een “gift” is toch wel heel erg vreemd. Het stinkt aan alle kanten.

  22. @dasilva – Andy kan tenminste revalideren, dat kan Debby niet door ZIJN schuld. Hard maar waar. Of hij wel of niet door een hel gaat en wel of niet van haar houdt, is niet aan de orde. Dat is emotie en niet het FEIT. Feit is dat hij niet juist gehandeld heeft en daardoor zij nu het daglicht niet meer kan zijn. Dood door schuld. Hoe moeilijk dat ook maar mag zijn om te accepteren voor jou en anderen die Andy zo de hemel in prijzen: hij heeft FOUT gehandeld en moet daarvoor achtervolgd worden.

  23. DOOD DOOR SCHULD!!!!! l

  24. Maar de aandacht gaat dus meer naar de wel of niet geboden hulp achteraf en of de aanwezige ‘arts’ (was het niet de moeder van Debby die ‘slechts’ verpleegster is?) het ambulancepersoneel het werk uithanden heeft genomen. En natuurlijk niet te vergeten het Out of order zijn van de deco-tank in het Sehos.
    Het is geweldig dat Andy het overleefd heeft en zijn verhaal heeft kunnen doen en nóg beter dat hij zo goed herstelt, maar voor de nabestaanden moet het heel moeilijk zijn om te zien dat deze man bijna de hemel ingeprezen wordt door welhaast iedereen hier op het eiland, terwijl dit meisje het niet meer na kan vertellen.
    Ervanuitgaande dat er voor hem geen dag meer voorbij zal gaan dat hij er niet aan denkt, feit blijft dat er hier – lijkt mij – wel een geval van Dood door Schuld is.
    Hij had toch echt beter moeten weten.

  25. @makamba pretu

    no habla mierda, op bonaire werkt die tank al 37 jaar onafgebroken, nummer 1 duikbestemming ter wereld, dat wordt je alleen als ook je tankje werkt en niet zoals op korsou met sinterklaas kadoos van Chavez, een marsepijnen druktank

  26. Bianca, als ik ooit te weten kom wie jij bent dan sta ik niet voor me zelf in. Hoe durf je Andy, die zielsveel van Debby houdt, de dader te noemen. Hij revalideert al sinds de dag van het ongeluk en gaat door en hel. Het is een schande wat je schrijft. Spuug. Bah. Naar mens.

  27. Een duiker met luchtembolie kan levend het water uitkomen maar is niet te redden. Ook niet met een decompressietank. Niemand kan zo’n duiker redden. Geen ambulance, geen arts, geen chirurg, geen decompressie tank. Een duiker met luchtembolie is ten dode opgeschreven.
    Decompressietank werkt alleen voor caisson ziekte. (Te lang te diep geweest)

  28. Ik bedoel “decompressie tank” niet duiktank.

  29. @ Tuna. Sehos heeft het laatst heel duidelijk gemaakt, er uit met dat ding en alle onzin en vriendjes politiek die er aan vast bleek te zitten.

    Dat zal niet gemakkelijk zijn. Lees de Amigoe van vandaag maar.

  30. @Hansen Bianca: jullie hebben volkomen gelijk. Ik geloof dat de Padi duik cursus voor beginnelingen niet genoeg de nadruk legt op de gevaren van diep gaan. Erg commercieel allemaal, 2 maal duiken en elke idioot heeft een duikbrevet voor een paar honderd gulden. Nogmaals een paar honderd betalen en je krijgt nog een brevet, nogmaals betalen etc. etc. en die leerling duikers denken dat ze alles weten. Er wordt niet voldoende uitleg gegeven over de vele gevaren die ontstaan vanwege de steeds grotere druk bij dieper duiken. De duikscholen verdienen goud geld met het verkopen van diploma’s aan mensen die niet over voldoende kennis beschikken om in zee te duiken. Dat is het probleem en niet dat er geen duiktank aanwezig is.

  31. Op Bonaire moet je inderdaad een STINAPA penning halen ieder jaar en dit geld wordt gebruikt voor onderhoud van het rif. Het zegt alleen niks over de bekwaamheid van de duiker die de penning koopt. Alleen vertoon van je duikbrevet en betalen. Niemand die je checkt of je naar 10 of 100 m gaat. Sommige scholen willen wel dat je een check dive maakt op hun huisrif, erg nobel, maar er gaat niemand mee van de duikschool zelf om je te checken, geld verdienen dus.

    Laat je eerst even goed informeren voordat je Bonaire meteen als beter geregeld beschouwt. Op Bonaire heb je meer cowboys (lees Amerikanen met rebreathers) die de Hooker duiken zonder iemand erbij. Meer regel dan uitzondering.

    Mijn advies, denk een beetje na voordat je gaat duiken. Ik heb ook veel duiken gemaakt naar dieptes zoals in de duik van Debby en Andy, alleen heb ik mijn duiken wel altijd gepland en berekend ipv naar beneden gaan en aantikken.

  32. Porfin een rapport – maar er ontbreken dingen in die beter hadden kunnen worden meegenomen en meegewogen.
    De arts op het strand was, volgens haar eigen uitingen in de pers, de moeder van het dodelijke slachtoffer (geen hij en ook geen toerist) en die zet je als ambulancemedewerker niet zomaar aan de kant. Er wordt niet gesproken over wat het onderzoek van de duikapparatuur heeft opgeleverd aan registratie van de maximale diepte, alleen dat de flessen leeg waren en de appartatuur in orde.

  33. Hoewel dit onderzoek niet direct over de aanleiding van het ongeluk gaat, riekt dit toch ontzettend naar ‘dood door schuld’? Wat is de status daarvan? Wordt het overlevende slachtoffer vervolgd?

  34. Is de dader – Andy Kirchner – van dit hele “ongeluk” nog vervolgd? daar hoor je niks over! Als hij niet dom had gehandeld en zo diep met haar was gegaan, had de rest op land niet uitgemaakt! Neemt niet weg dat het wel moet kloppen en de druktank gemaakt moet worden, maar hij had haar in eerste instantie al niet zo diep mee moeten nemen. FOUT!!!

  35. Oke Mooi dat er een rapport is, en alle fouten van druktank,ambulance personeel en sehos even daar gelaten natuurlijk dit is ook niet goed te praten, maar niet de oorzaak van het ongeluk.
    iedere duiker weet hoe groot de risico,s en gevaren zijn naarmate je dieper gaat duiken. Voor een sportduiker met speciale training en veel ervaring geld een maximum diepte van 40 meter. ook dit brengt de nodige risico,s mee en kan van dag tot dag verschillen.(denk eens aan stikstofnarcose) tevens gaat get luchtverbruik op grote diepte ook veeel sneller.,
    en moet je decompressiestops maken. kortom je kunt de bodem aantikken en moet al weer omhoog, waarom zou je terwijl je weet dat dit een heel groot risico met zich meebrengt, met een openwater duiker Toch naar 70 meter gaan ??? Dit is net als een drukke snelweg overseken zonder te kijken. Dus hoe goed alle andere diensten ook opgeleid waren, en al hadden ze het wel goed gedaan. dit risico is bewust genomen. en een goede instructeur gaat nooit zo diep.

  36. De betere duiktoerist mijdt Curacao al tijden als de pest.

  37. Waarom zou het Sehos een nieuwe tank aanschaffen, de minister zelf had aangegeven dat dit niet nodig was!!, we kregen immers een cadeau, het ding was er al, alleen…..enfin we kennen de soap en de leugens. Gaan we ook die minster even wat vertellen?

    Dit gekonkel en deze leugens hebben voor een zeer lange periode eenieder in het ongewisse gelaten, we hadden/kregen een tank, maar eigenlijk toch weer niet bleek dus tijdens het hele gebeuren.

    Sehos heeft het laatst heel duidelijk gemaakt, er uit met dat ding en alle onzin en vriendjes politiek die er aan vast bleek te zitten.

    Bijzonder triest, en jammer van de overmoed welke primair tot het ongeval heeft geleid